Proxi Form

---

प्रतिनिधि पत्र (प्रोक्सी–फारम)
श्री संचालन समिती
आत्मर्निभर लघुवित्त वित्तिय संस्था लि.
दाङ, घोराही ।

विषयः प्रतिनिधि नियुक्त गरेको बारे ।

महाश्य,
……………… .जिल्ला ………………… न.पा.÷गा.वि.स., वडा नं……….. बस्ने म÷हामी …………………. …………….. ले त्यस कम्पनीको शेयरधनीका हैसियतले २०७८ साल वैशाख ०८ गते बुधवारका दिन हुने प्रथम र दोस्रो साधारण सभामा स्वयं उपस्थित भई छलफल तथा निर्णयमा सहभागी हुन नसक्ने भएकोले उक्त सभामा मेरो हाम्रो तर्फबाट भाग लिन तथा मतदान गर्नका लागि …………………. जिल्ला………………….. न.पा.÷गा.वि.स.,वडा न………… बस्ने त्यस कम्पनीका शेयरधनी श्री. ………………………………….. शेयर प्रमाण(पत्र नं…………………………… लाई मेरो÷हाम्रो प्रतिनिधि मनोनीत गरी पठाएको छु÷ छौं ।
मितिः निवेदक,
निवेदक ः प्रोक्सी पाउनेको ः
दस्तखत ः दस्तखत ः
नाम ः नाम ः
ठेगाना ः ठेगाना ः
शेयर प्रमाण पत्र नं. ः शेयरधनी नं. ः
शेयर कित्ता संख्या ः
शेयरधनी नं.
मिति ः
द्रष्टब्य ः यो निवेदन साधारण सभा हुनु भन्दा कम्तीमा ४८ घण्टा अगावै वित्तीय संस्थाको रजिष्टर्ड कार्यालयमा पेश गरिसक्नु पर्नेछ । एकभन्दा बढी प्रतिनिधि (प्रोक्सी) को नाम उल्लेख गरेमा प्रतिनिधि (प्रोक्सी) फारम रद्द गरिने छ

आत्मर्निभर लघुवित्त वित्तिय संस्था लि.
दाङ, घोराही ।

प्रवेश–पत्र

शेयर धनीको नाम र नम्वर ः………………………………..
शेयर क्रम संख्या नं. ः……………………………..
शेयर संख्या ः………………………………………
शेयरधनीको सही ः………………………………………

द्रष्टव्य ः
१. शेयरधनी आफैंले खाली कोष्ठहरु भर्नु होला ।
२. सभा कक्षमा प्रवेश गर्न यो प्रवेश–पत्र प्रस्तुत गर्न अनिवार्य छ ।
……………………………..
कम्पनी सचिव